La mise en œuvre de soins chroniques pour …

La mise en œuvre de soins chroniques pour ...

La mise en œuvre de soins chroniques pour la MPOC: visites prévues, la coordination des soins et la responsabilisation du patient pour de meilleurs résultats

Département de médecine familiale, David Geffen School of Medicine, University of California, Los Angeles, CA, USA

Correspondance: Len Fromer, Département de médecine familiale, David Geffen School of Medicine, University of California, 15525 Hamner Drive, Los Angeles, CA, USA, Tel +1 310 383 8168, Fax +1 310 471 5392, Email moc.murofecitcarppuorg @ fI

droits d’auteur &# X000a9; 2011 Fromer, éditeur et titulaire Dove Medical Press Ltd.

Ceci est un article Open Access qui permet une utilisation non commerciale sans restriction, à condition que le travail original est correctement cité.

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Abstrait

modèles de soins primaires actuelles pour objectif maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) sur les soins réactif pour les exacerbations aiguës, en négligeant souvent la gestion de la MPOC continue au détriment de l’expérience et les résultats des patients. le diagnostic et la gestion proactive de la MPOC multifactorielle en cours, comprenant la cessation du tabagisme, la grippe et la pneumonie vaccinations, la réadaptation pulmonaire, et la pharmacothérapie symptomatique et d’entretien en fonction de la gravité, peut améliorer considérablement un patient&# X02019; la qualité de vie liée à la santé de, réduire les exacerbations et leurs conséquences, et alléger le fonctionnement, l’utilisation et la charge financière de la MPOC. Refonte des soins primaires selon les principes du modèle de soins chroniques, qui est mis en œuvre dans la maison médicale centrée sur le patient, peut changer la gestion de la MPOC de sauvetage aiguë à la maintenance proactive. Le modèle de soins chroniques et la maison médicale centrée sur le patient combinent le système de livraison refonte, les systèmes d’information cliniques, aide à la décision, et soutien à l’autogestion au sein d’une pratique, liée à l’organisation des soins de santé et les ressources communautaires au-delà de la pratique. programmes de soins de MPOC mettant en œuvre deux ou plusieurs composants chroniques de modèles de soins réduisent efficacement la salle d’urgence et l’utilisation des patients hospitalisés. Cet avis guides pratiques de soins primaires dans l’amélioration des flux de travail de soins de la MPOC, soulignant les contributions de soins en collaboration multidisciplinaire de l’équipe, la coordination des soins, et la participation des patients. Chaque pratique de soins primaires peut concevoir une prise de conscience des risques aborder les soins de MPOC de flux de travail, le diagnostic spirométrie, le traitement et la réadaptation fondée sur les recommandations et soutien à l’autogestion, pour améliorer les résultats des patients dans la BPCO.

Mots clés: maladie pulmonaire obstructive chronique, modèle de soins chroniques, la maison médicale centrée sur le patient, l’auto-gestion, l’équipe de soins interdisciplinaires, la coordination des soins

introduction

maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) est une maladie progressive mais évitable et traitable caractérisée par incomplètement réversible obstruction des voies respiratoires, toux, dyspnée et mucosités. La MPOC est souvent associée à la consommation de tabac et / ou l’exposition aux particules atmosphériques (par exemple, les contaminants en milieu de travail, la biomasse de la fumée ou la pollution de l’air en milieu urbain), mais peut aussi refléter héritée &# X003b1; antitrypsine carence et / ou causes.1 idiopathique, 2 modèles de soins actuels pour la MPOC reflètent réactif &# X0201c; sauvetage des soins,&# X0201d; dans laquelle les professionnels de la santé et les patients interagissent rarement, sauf pendant les épisodes de maladie aiguë, 3 tels que exacerbations (aggravation des symptômes de la MPOC, qui affectent les patients&# X02019; fonctionnement et nécessitent un changement de direction). Une urgence d’exacerbation est souvent la première présentation de la BPCO non diagnostiquée auparavant mais symptomatique, qui peut évoluer vers une maladie grave avant que les patients recherchent des soins, 4, 5 en particulier chez les patients qui fréquentent rarement ou qui ont un accès insuffisant aux soins primaires. Parce que les exacerbations de MPOC sont les principaux moteurs de la progression de la MPOC, 6 déficits fonctionnels, utilisation 7 de santé de soins, 8 et le fardeau des coûts, 9 sauvetage soins seul est pas optimal pour les soins COPD.10 aiguë pour les exacerbations de MPOC émergents est insuffisante pour maintenir les patients&# X02019; fonctionnement ou affecter l’évolution de la maladie, 10 un équilibre ponctué dans lequel chaque exacerbation successive peut accélérer decline.6 respiratoire diagnostic et la gestion proactive avant la première exacerbation se produit peut réduire l’incidence de l’aggravation et de la gravité et améliorer outcomes.10 chronique réorganisation des soins, de recentrer la pratique primaire vers une maintenance proactive, peut améliorer les soins pour la MPOC et d’autres conditions de soins ambulatoires sensibles (dans lesquels les taux d’hospitalisation augmentent à mesure que les soins primaires devient moins accessible et / ou adéquate) .11

Proactive, les soins de MPOC multifactorielle &# X02013; y compris la cessation du tabagisme, les vaccinations, l’activité physique et l’entretien pharmacothérapie pour réduire les exacerbations futures &# X02013; peut réduire le, les soins-utilisation physique et charges financières de COPD.1, 2 médecins peuvent découvrir les symptômes de la MPOC inavouées en se renseignant sur les patients&# X02019; réduction de l’activité ainsi que dyspnea.12 manifeste questionnaires de soins primaires et d’autres outils d’identification de l’aide des candidats à spirometry.13, 14 spirométrie peut être effectuée de manière efficace dans les pratiques de soins primaires à diagnostiquer de façon concluante la BPCO, 15 et est un outil essentiel pour confirmer la MPOC et distinguer d’autres maladies respiratoires.

Les soins primaires de la MPOC peuvent bénéficier de l’application de Wagner&# X02019; de modèle de soins chroniques (CCM) 16 telle que transposée dans la maison médicale centrée sur le patient (PCMH) .17 Ces approches visent à transformer la prestation des soins d’une orientation de sauvetage à un orientation3 soins planifiés et à responsabiliser les patients et les familles à collaborer activement avec les aspects des soins de santé team.18 de base de la CCM au sein d’une pratique comprennent le système redesign de livraison (par exemple, pour un accès avancé aux rendez-vous le jour même de soins primaires), les systèmes d’information cliniques, aide à la décision pour les cliniciens (comme point de service soins des rappels des lignes directrices), et le soutien pour le patient auto-management.18 aspects complémentaires concernent la coordination avec les organisations de soins de santé en dehors de la pratique (par exemple, les organismes de soins responsables intégrant la spécialité et les soins hospitaliers aux soins primaires chroniques pour réaliser la coordination des soins et des économies de coûts) 19, 20 et la liaison avec la communauté resources.18 le concept de maison médicale existe depuis 1967, quand il a été développé pour coordonner les soins pédiatriques pour les enfants avec needs.17 spéciale Plus récemment, le PCMH a été articulé comme un cadre général pour la transformation des soins primaires pour les patients de tous ages. Société signataires des Principes conjoints du PCMH17 2007 comprennent l’American Academy of Family Practice, American Academy of Pediatrics, American College of Physicians (ACP), et American Osteopathic Association; 17 l’American Medical Association ensuite ratifié la Principles.21 commune Par la Patient-Centered Primary Care collaborative, une multitude d’autres organisations professionnelles soutenir le PCMH; quelques exemples comprennent les collèges américains des Ostéopathes famille et ostéopathiques internistes, ACP, américains Académies des infirmières et infirmiers praticiens et auxiliaires médicaux, et American Board of Internal Medicine. La figure 1 donne un aperçu des principes de PCMH appliqués aux soins de la MPOC. En outre, en 2010, l’ACP a énoncé des principes pour le voisin PCMH, 22 un cadre conceptuel pour les pratiques spécialisées qui collaborent avec le PCMH dans les soins aux patients.

Les aspects clés de la maison médicale centrée sur le patient appliqué à la maladie pulmonaire obstructive (BPCO) soins chroniques.

implémentations CCM pour la MPOC, y compris au moins deux aspects de Wagner&# X02019; s modèle ont été montré pour réduire utilization.23 patients hospitalisés et les soins d’urgence chronique réussie exige à la fois la pratique refonte et la participation des patients. L’information et l’activation des patients est indispensable mais pas suffisante. programmes de gestion des maladies de tiers ou d’autres interventions ciblées uniquement aux patients sont attrayants pour les contribuables en raison des économies de coûts perçus et aux pratiques en raison de l’économie perçue de l’effort. Toutefois, les programmes de soins chroniques qui transforment aussi la pratique de la culture organisationnelle ont plus d’impact que ceux qui nécessitent les patients à faire toutes les équipes de soins changing.24 collaboratifs multidisciplinaires au sein d’une pratique et la coordination des soins avec des patients hospitalisés, d’urgence, les services spécialisés et au-delà des murs de pratique de soins primaires sont particulièrement important pour améliorer la gestion de la MPOC.

Cet article de synthèse vise à fournir des méthodes pratiques et des exemples de mise en œuvre proactive workflows de soins primaires pour les patients atteints de BPCO, en se concentrant particulièrement sur les principes de la CCM de la collaboration d’une équipe multidisciplinaire, la coordination des soins, et l’activation des patients.

soins prévus pour la MPOC: l’évolution des pratiques de mise au point de sauvetage à l’entretien

Le CCM a été développé pour les soins primaires gratuitement à partir du &# X0201c; tyrannie de l’urgence,&# X0201d; 18, 25 dans lequel les préoccupations aiguës évincent les maladies chroniques pour la priorité dans les visites de soins primaires limitées dans le temps. Maintenance proactive des maladies chroniques, y compris la MPOC nécessite des ressources protégées: les équipes de soins pluridisciplinaires permettant la division du travail entre les visites bien soins de courte durée et de soins chroniques et réguliers soutenus par la planification de la previsit et fournissant time.3 de soins chroniques dédié En outre, étant donné que les visites de bureau représentent un minuscule fraction des patients&# X02019; temps, 25 le CCM vise à activer et à éduquer les patients à prendre soin d’eux-mêmes entre les visites dans la communauté où ils vivent.

visites de MPOC prévues devraient être consacrés exclusivement à l’entretien de la MPOC et peuvent inclure des patients ou groupes de patients individuels; visites impliquant la gestion des médicaments ou l’éducation du patient peuvent être effectuées par une infirmière ou un pharmacien clinique en utilisant des protocoles de médecin-écrit ou debout orders.3 Chaque visite de soins chroniques devraient avoir un programme spécifique (par exemple, la spirométrie et la maladie mise en scène, pharmacothérapie initiation, la formation de l’inhalateur, le patient l’éducation, la création de sevrage tabagique pharmacothérapie et de soutien, et la planification de l’activité physique), de sorte que tous les aspects de la gestion de la MPOC sont consciemment ciblés.

l’entretien de la MPOC dans les soins primaires devrait refléter courant guidelines.1 BPCO, 2, 26 pratiques peuvent créer des outils simples (par exemple, rendez-vous des modèles et des grilles de tâches) pour incarner l’essentiel des lignes directrices en flux de travail quotidien; utilisation de dossiers médicaux électroniques (DME) reliant chaque visite aux patients&# X02019; histoires connues facilite également opportuniste respiratoire suivi lorsque les patients atteints de BPCO connue ou suspectée visiter la pratique pour d’autres reasons.25

la gestion de la MPOC stable spirometrically diagnostiqué à base de lignes directrices comprend la réduction des risques, la pharmacothérapie symptomatique et l’entretien et la réadaptation pulmonaire, ainsi que des interventions supplémentaires pour la maladie grave ou très grave (oxygénothérapie, la chirurgie et les soins palliatifs). L’Initiative mondiale pour la maladie pulmonaire obstructive (GOLD) 20101 et American Thoracic Society / European Respiratory Society (ATS / ERS) Gestion d’adresse 2004 directives2 de la MPOC et les exacerbations stables, alors que les pays ACP / American College of update Chest Physicians / ATS / ERS 2011 ( ACP / ACCP / ATS / ERS) 26 met l’accent sur le diagnostic et le traitement de la MPOC stable.

mesures de réduction des risques appropriées tout au long de la MPOC comprennent le sevrage tabagique et la vaccination contre la grippe pour tous les patients et la vaccination contre la pneumonie patients.1 supérieur, 2 pharmacothérapie est généralement prescrit selon la gravité de la MPOC et les symptômes. bronchodilatateurs à action brève (GOLD 2010 spécifie courte durée d’action &# X003b2; agonistes adrénergiques) peut être utilisé pour le soulagement des symptômes à un stade quelconque de COPD.1, 2 traitement d’entretien avec longue durée d’action antimuscarinique ou &# X003b2; agents adrénergiques est recommandé à partir de maladie modérée (GOLD 2010), 1 pour des symptômes persistants (ATS / ERS 2004), 2 ou au volume expiratoire en 1 seconde (VEMS1 ) &# X0003c; 60% prédit (ACP / ACCP / ATS / ERS 2011) suggère .26 Les dernières lignes directrices également le traitement d’entretien chez les patients symptomatiques avec FEV1 entre 60% et 80% prévus, tout en appelant à poursuivre les recherches dans cette maladie stage.26 corticostéroïdes inhalés ne sont pas préférées en monothérapie, 1, 26, mais peuvent être ajoutés à un traitement d’entretien pour plus d’une maladie avancée et exacerbations.1 répétée, 2 ACP / ACCP / ATS / ERS 2011 suggère que les cliniciens peuvent administrer les thérapies combinées à des patients symptomatiques avec FEV1 &# X0003c; 60% prédit tout en pesant les avantages et les inconvénients potentiels sur un basis.26 cas par cas

GOLD 2010 inclut la phosphodiestérase orale inhibiteur de roflumilast récemment US approuvé et précise que, &# X0201c; Chez les patients de stade III: BPCO sévère ou stade IV: BPCO très sévère et antécédents d’exacerbations et de bronchite chronique, roflumilast réduit les exacerbations traités par glucocorticoïdes par voie orale.&X0201d # 1;

La réadaptation pulmonaire est recommandée par GOLD 20101 pour commencer dans la maladie modérée, par ATS 20042 pour les patients présentant des symptômes respiratoires et des limitations fonctionnelles, et par ACP / ACCP / ATS / ERS 201126 pour les patients symptomatiques avec FEV1 &# X0003c; 50%. ACP / ACCP / ATS / ERS 201126 indique en outre que les cliniciens peuvent envisager la réadaptation pulmonaire pour les patients symptomatiques ou d’exercice limitée avec FEV1 &# X0003e; 50%. Les trois lignes directrices fournissent des traitements supplémentaires pour grave et très grave BPCO: l’oxygène à long terme dans une maladie grave hypoxique, et une éventuelle saisine chirurgicale très sévère COPD.1 emphysémateuse, 2, 26

traitements d’entretien longue durée d’action OR recommandés comprennent la longue durée d’action &# X003b2; bronchodilatateurs adrénergique salmétérol ou formotérol, leurs combinaisons de corticostéroïdes salmétérol / fluticasone ou formotérol / budésonide et le tiotropium agent antimuscarinique longue durée d’action. Deux de ces régimes d’entretien, le tiotropium et le salmétérol / fluticasone, sont approuvés par la Food and Drug Administration des États-Unis pour réduire les exacerbations de la MPOC. Le tiotropium est approuvé &# X0201c; pour le traitement une fois par jour l’entretien de bronchospasme associé à la MPOC&# X0201d; 27 et &# X0201c; de réduire les exacerbations chez les patients atteints de BPCO,&# X0201d; 27 et salmétérol / fluticasone est approuvé &# X0201c; pour le traitement d’entretien deux fois par jour d’obstruction des voies respiratoires chez les patients atteints de BPCO&# X0201d; 28 et &# X0201c; de réduire les exacerbations de la MPOC chez les patients ayant des antécédents d’exacerbations.&# X0201d; 28 indacatérol, une longue durée d’action &# X003b2; agoniste adrénergique, a reçu l’approbation de la FDA en 2011 &# X0201c; pour le long terme, une fois par jour traitement bronchodilatateur d’obstruction des voies respiratoires chez les patients atteints de BPCO, y compris la bronchite chronique et / ou l’emphysème.&X0201d # 29;

boîte à outils chronique de soins pour la MPOC

Outils pour les soins primaires proactive de la MPOC comprennent une ligne du temps des tâches de soins pour la première année ou plus après le diagnostic, la tâche des grilles pour la division du travail entre une équipe de soins multidisciplinaires, des listes de contrôle pour assurer que les bons soins a lieu au bon moment, indicateurs pour le suivi de l’amélioration des processus et des résultats des soins de la MPOC, et un patient atteint registre intrapractice MPOC qui peut être facilement développé à partir de l’utilisation de DME significative.

Un modèle de base du voyage COPD patient utilisé dans l’auteur&# X02019; de travail avec le groupe éducatif Forum pratique est illustré à la figure 2. Les pratiques peuvent personnaliser un workflow pour adapter leurs ressources et leurs patients disponibles&# X02019; Besoins; caractéristiques fondamentales comprennent le diagnostic spirométriques lorsqu’un patient présente avec une suspicion de BPCO, un plan de soins médecin-dirigé, un coordonnateur désigné de la MPOC qui gère l’apport du patient, le suivi et la MPOC utilisation du registre au moyen du DME, et fournissant des informations complètes en personne et l’éducation du patient en ligne dans la première année après le diagnostic.

parcours du patient Exemple de maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC).

Affectation des tâches dans l’équipe de soins sera différent en fonction de la taille et des ressources pratiques. Même une pratique en solo avec un médecin et une infirmière bénéficie d’une réflexion régulière planifiée partagée et la division consciente de labor.30 Une pratique en grand groupe disposera de nombreux types de professionnels, par exemple, les médecins, assistants médicaux, les infirmières autorisées, les infirmières praticiennes, auxiliaires médicaux , enregistrés thérapeutes respiratoires et physiques, diététiciens, pharmaciens et / ou cliniques. Les équipes de soins en collaboration réussies assignent des tâches basées sur des ensembles de compétences réelles et veiller à ce que chaque membre de l’équipe travaille au niveau de compétence le plus élevé autorisé par licence.

professionnels des soins infirmiers (à partir des assistants médicaux par les infirmières auxiliaires autorisées, les infirmières et infirmiers praticiens) ont de nombreux points de contact possibles avec les patients, comme des visites de bureaux autonomes ou des visites à domicile ne nécessitant pas un médecin, visites électroniques, et / ou des séances d’éducation groupe de MPOC. Une tâche répartition idéale entre l’équipe de MPOC distribue les tâches à travers l’équipe de soins plutôt que de les concentrer sur les médecins. En outre, les infirmières peuvent fournir nécessaire suivi des patients entre les visites, répondre à des questions, l’enseignement et le suivi technique de l’inhalateur, et d’aider l’adhésion.

Un coordonnateur de la MPOC (l’auteur&# X02019; la pratique met une infirmière dans ce rôle) peut gérer nouvelle prise COPD du patient, la planification du traitement sous longue portée médecin orientation, l’utilisation du DME, et l’évaluation de la littératie en santé et de suivi comprenant l’enseignement auto-gestion, médicaments évaluation de l’adhésion, et dépistage de la dépression. Affectation des spécialistes des soins respiratoires et formés spécialement enregistré thérapeutes respiratoires ou les infirmières à la gestion de la MPOC à l’Université Baylor&# X02019; le programme du poumon multiplié les taux d’utilisation de la spirométrie (26% à 100% en médecine interne et de 4% à 100% en gériatrie; P &# X0003c; 0,05 pour les deux) et la formation de l’inhalateur documentée (13% à 90% en médecine interne, P &# X0003c; 0,05) .31 Les membres du personnel qui se font face à l’asthme ou la MPOC (ou ont affecté des parents) font d’excellents pairs-éducateurs et des champions pour la technique d’inhalation.

Un registre pratique de la MPOC facilite les soins programmés, un suivi longitudinal, et l’amélioration au niveau de la pratique&la population de MPOC; # x02019. le contenu du registre peuvent être développées en utilisant les capacités de DME pour identifier tous les patients atteints de MPOC diagnostiquée ou soupçonnée et de suivre les mesures liées à la MPOC de soins, tels que la réception de la spirométrie, les paramètres de la fonction pulmonaire, le traitement des lignes directrices adaptées, les niveaux d’activité physique, l’incidence de l’exacerbation / la fréquence et l’utilisation des soins résultant. registres Simpler sont plus durables que les complexes, surtout au début. Les patients peuvent être autorisés à accéder à leurs propres informations de registre via un portail Web sécurisé pour faciliter l’auto-gestion; les patients peuvent même être autorisés à entrer des informations rapportées par les patients, par exemple, sur les déclencheurs d’exacerbation et de l’incidence, les niveaux d’utilisation de l’inhalateur, et des activités physiques au besoin. vues sur le Web pour les membres de l’équipe de soins au sein de la pratique peuvent être configurés pour permettre la visualisation et la gestion des indicateurs de référence pour l’ensemble de la population de la MPOC patient.

Metrics permettent la pratique de suivre les processus et les résultats des soins de MPOC importants et de fournir une rétroaction continue qui permet une amélioration continue. cycles Plan-Do-Study-Act peut être aussi simple que d’un médecin en solo et la pratique infirmière discuter d’une amélioration des processus, en essayant immédiatement, et de discuter des résultats Plan-Do-Study-Act une semaine est utile pour l’amélioration des processus incrémentiels ; 32 cependant, la pratique à l’échelle de la transformation à la méthodologie de PCMH implique souvent de multiples changements interdépendants qui dépassent le champ d’application du plan-Do-Study-Act.33 Dans la pratique-mesures facilitent processus et des résultats d’amélioration; indicateurs visibles de l’extérieur informent souvent compensation. À l’heure actuelle, les soins de la MPOC a moins de mesures à déclarer publiquement que, par exemple, le traitement du diabète, en plaçant la MPOC à un désavantage de la rémunération à la performance programs.34 Idéalement, les mesures doivent être sélectionnés sur la base d’éléments de preuve pour leur contribution à l’amélioration clinique. L’expérience du diabète indique que la facilité de mesure ne signifie pas nécessairement une incidence sur les patients outcomes.35 mesures possibles pour les soins de la MPOC comprennent les niveaux d’utilisation de la MPOC Population Screener&# X02122; 13 ou d’autres questionnaires de sensibilisation aux risques, l’utilisation de la spirométrie, le traitement respect des lignes directrices (par exemple, le traitement d’entretien de l’inhalateur pour les patients au niveau ou au-delà de la MPOC modérée), 1 et de soins primaires taux de suivi rapidement après une salle d’urgence liées à l’exacerbation-(ER ) ou hospitalisés episode.36 Présentation des paramètres dans l’ordre chronologique avec des graphiques efficaces permet une visualisation immédiate des tendances et des domaines nécessitant des améliorations. L’auteur&# X02019; la pratique utilise un tableau de bord de la MPOC visualiser les patients&# X02019; paramètres individuels pour le portail Web patient accessible et la pratique&# x02019; de la métrique de la population de la MPOC pour la vue professionnelle en clinique. Que les processus de soins métriques de mesure ou les résultats obtenus, tous devraient contribuer à l’objectif ultime d’améliorer les résultats pour les patients atteints de BPCO (par exemple, les niveaux d’activité accrus et l’observance du traitement, les taux d’exacerbation réduits, ER réduit et des visites à l’hôpital, et l’amélioration du suivi au cours transitions vers et depuis l’hôpital).

CCM et PCMH méthodes invitent les pratiques de reconceptualiser leur flux de travail pour une utilisation optimale de la combinaison unique de compétences dans chaque pratique&# X02019; de l’équipe pluridisciplinaire de soins. Cette équipe comprend non seulement la pratique&# X02019; s divers professionnels, mais fait appel également aux patients eux-mêmes.

De bénéficiaires passifs aux participants actifs: patients transformation&# X02019; comportement

la formation des patients pour l’auto-gestion est un élément essentiel des soins chroniques, et en particulier de la gestion de la MPOC. Cependant, les modèles prePCMH purement didactiques de l’éducation des patients doivent céder la place à ceux qui sont axés sur les compétences pratiques et le changement de comportement. la connaissance de la maladie est un résultat surutilisé des programmes de soins chroniques ou auto-gestion de la MPOC. MPOC Publié programmes de soins chroniques ayant des connaissances que leurs résultats de mesure principale sont plus nombreuses mais moins efficaces que les interventions d’auto-gestion complets traitant l’éducation et la littératie en santé, la motivation et le comportement changes.23 Engagement des patients et des familles à prendre un rôle actif dans la gestion de leur la santé est au cœur du CCM.16

Soutien à l’autogestion, y compris les plans d’action MPOC d’exacerbation et proactive suivi professionnel par téléphone, ainsi que l’éducation, a été montré pour réduire les besoins d’utilisation des soins de santé. Parmi 743 anciens combattants américains souffrant de BPCO sévère randomisés pour recevoir soit les soins habituels ou d’une intervention d’auto-gestion comprenant 1,5 heures de formation initiale, un plan d’auto-soins des exacerbations, et un appel mensuel d’un gestionnaire de cas, soutien à l’autogestion considérablement réduite visites liées à la MPOC et d’autres hospitalisations cardiopulmonaires, toute-causes d’hospitalisations, et toute de cause ER par rapport à d’habitude care.37 un programme similaire avec l’éducation plus large (8 visites de formation professionnelle hebdomadaires, plan d’action de l’exacerbation, et un suivi téléphonique) dans un essai canadien randomisé en MPOC réduit les hospitalisations graves de 39,8%, les visites ER par 41,0%, et les consultations médicales imprévues de 57,1% par rapport à control.38 soins intégrés proactive dont 3 mois&# X02019; la télésurveillance à domicile de la spirométrie quotidienne, l’oxymétrie de pouls, pedometry, et les symptômes identifiés exacerbations non déclarés dans la BPCO modérée à sévère et considérablement amélioré la qualité de vie liée à la santé par rapport à d’habitude care.39

Le concept de support à distance COPD du patient a été étendue dans une variété de systèmes de télésoins, dans lequel les interactions électroniques entre les patients et les membres de l’équipe de soins permettent diverses combinaisons de l’éducation, l’amélioration de l’adhérence, la collecte de données sur les patients, les visites de soins électroniques, la détection précoce et la gestion des exacerbations, la réduction des bureaux imprévus et visites ER, ou réhospitalisation prevention.40 télésoins pour la MPOC a été montré dans une récente base de données Cochrane review40 pour réduire de manière significative visites aux urgences et les hospitalisations par rapport aux soins habituels. Une limitation de l’examen était que télésoins a souvent été intégrée dans les interventions de soins intégrés plus complexes, donc la plupart des études examinées n’a pas testé l’effet de télésoins dans l’isolement.

La réadaptation pulmonaire offre une formation aérobie d’exercice, l’interaction psychosociale et d’éducation pour les patients atteints de BPCO. Il est recommandé de commencer avec une maladie modérée (OR), 1 maladie symptomatique (ATS / ERS), 2 ou FEV1 &# X0003c; 50% (bien que suggéré pour les patients symptomatiques, exercice limité de FEV1 &# X0003e; 50% prévu; ACP / ACCP / repose-Home ATS / ERS 2011), 26 mais la réadaptation pulmonaire a été montré pour améliorer des voies respiratoires et / ou le fonctionnement physique dans un stade quelconque de COPD.41 réadaptation pulmonaire a été montré pour améliorer la dyspnée patient rapporté de façon similaire à in- centre de réadaptation pulmonaire chez les patients avec modéré à sévère COPD.42 Plusieurs longue durée d’action des thérapies inhalées de maintenance, par exemple, le tiotropium, 43 salmétérol, 44 formotérol, 45 budésonide / formotérol, 46 salmétérol / fluticasone, 47 ou tiotropium salmétérol / fluticasone, 48 ont été montré pour améliorer les patients&# X02019; capacité d’exercer, et la combinaison de la thérapie d’entretien avec la réadaptation pulmonaire formelle a permis d’améliorer les résultats de l’exercice au-delà de ceux obtenus avec alone.43 de réadaptation pulmonaire, 49

Au-delà des interventions spécifiques de l’éducation des patients et de la réadaptation pulmonaire, les cliniciens sont confrontés au défi de l’enrôlement des patients à collaborer activement à la gestion de leur MPOC. Lorsque le concept de la conformité se concentre étroitement sur les patients suivants médecins&# X02019; l’ordre de prendre des médicaments, la concordance engage les patients dans leur vie et les environnements quotidiens &# X02013; où ils vivent, travaillent et jouent &# X02013; de concevoir une lifestyle.50 concordance complète et durable mise en place du poumon convivial implique la participation des patients où ils sont actuellement sur l’arc de l’acceptation de leur maladie. En traitant avec un nouveau diagnostic de la MPOC, les patients éprouvent souvent des étapes du deuil &# X02013; déni, la colère, le marchandage, la dépression &# X02013; sur le chemin de l’acceptation, et leurs décisions sur l’abandon du tabac et d’autres auto-soins peut être compliquée par ce processus. L’anxiété et la réticence à reconnaître les limitations liées à la MPOC sont liées à la non-observance au traitement et les pauvres respiratoires et coping.51 fonctionnelle La dépression affecte négativement face à la MPOC, y compris observance thérapeutique; la formation dans les compétences de résolution de problèmes peut améliorer l’observance chez les personnes âgées Fumeurs MPOC patients.52 peut souvent admettre les risques du tabagisme en général, mais tacitement croire qu’ils sont eux-mêmes pas personnellement sensibles aux lésions pulmonaires. counseling conflictuel pour cesser de fumer, de communiquer des preuves spirométriques de limitation du débit, les participants ont diminué&# X02019; le déni et a augmenté à la fois leur perception du risque et de leur confiance dans leur capacité de cesser de fumer (auto-efficacité), améliorant ainsi les taux d’abandon par rapport promotion.53 de santé conventionnels L’entrevue motivationnelle est un outil efficace pour le changement de style de vie; il a été montré pour aider à cessation54 du tabagisme et la gestion de la dépression concomitante, 55 pour améliorer l’auto-gestion de la MPOC, 56 et pour améliorer l’adhésion à medication.57 Les programmes d’auto-gestion les plus puissants intègrent des interventions solides, telles que la thérapie cognitivo-comportementale et traitement de depression.23 comorbidité

Le respect et la persistance avec des médicaments sont essentiels à l’efficacité thérapeutique. le &# X0201c; sac brun&# X0201d; technique, dans laquelle un patient apporte tous leurs médicaments à un rendez-vous de soins primaires et décrit comment les médicaments sont pris, permet à un membre de l’équipe de soins (par exemple, un pharmacien clinique) pour surveiller le respect et de concilier les interactions ou les erreurs potentielles à chaque technique visit.58 de Inhaler est importante pour obtenir l’efficacité du traitement de la BPCO; encore inhalateur mauvais usage reste répandue, même parmi les utilisateurs expérimentés de médicaments respiratoires. 59 Une mauvaise technique d’entretien de l’inhalateur est associée à une augmentation des patients hospitalisés et l’utilisation des soins d’urgence et une plus grande nécessité pour les stéroïdes systémiques et des antibiotiques. 59 Les pratiques doivent affecter l’enseignement technique de l’inhalateur à un champion spécifique et de construire de manière cohérente dans leur flux de travail de la MPOC, 60 et les patients ont besoin de construire l’utilisation des médicaments dans leurs propres vies quotidiennes uniques. médicaments routinières prenant en tandem avec une activité quotidienne cohérente (par exemple, le brossage des dents) aide adherence.61

La coordination des soins: transitions de lissage et de la continuité en maintenant

En plus d’autres aspects de la CCM, la coordination des soins et la gestion de la transition au-delà des limites de la pratique primaire sont cruciales pour les soins chroniques réussie pour la MPOC. Fournir tous les professionnels (dans la pratique et dans d’autres milieux de référence ou en milieu hospitalier / ER) la même information mise à jour sur chaque patient favorise la continuité des soins et réduit les malentendus et retravailler. Parrainages (par exemple, pour les pneumologues, les laboratoires de la fonction pulmonaire et d’autres spécialistes comme les cardiologues) sont de plus en plus nécessaires que les progrès de la MPOC; dans un PCMH, les processus doivent être en place pour organiser les renvois, recevoir des spécialistes&# X02019; rapports, et le suivi avec patients.62 Disponibilité et l’efficacité des renvois ne correspond pas nécessairement à la taille ou de la connectivité d’une organisation de soins en dehors de la pratique primaire, mais ne dépend essentiellement de tous les employés appropriés ayant accès aux mêmes informations précises sur les cliniciens&# X02019; la disponibilité et les patients&# X02019; Besoins. Intégré et les organisations de soins responsables forment des villages médicaux centrés sur le patient pour le PCMH, dans lesquels l’expertise de spécialité est convenablement accédé par le médecin primaire et patient pendant l’utilisation excessive de l’offre est-elle sensible avoided.19, 20 La réadaptation pulmonaire peut être fondée sur la pratique, les soins responsables organisation- sur la base, ou renvoyé à l’extérieur.

pratiques spécialisées qui collaborent avec référence pratiques primaires PCMH peuvent devenir voisins PCMH avec des processus assurant appropriés, les consultations et les renvois en temps opportun, le partage d’information bidirectionnelle avec un PCMH, et la détermination de la responsabilité de chaque aspect de la collaboration Interactions care.22 patients entre la clinique spécialisée et PCMH sera varier en durée, l’intensité et la division du travail. Types d’interactions vont de l’échange de préconsultation, par exemple, &# X0201c, consulter le trottoir&# X0201d; pour le médecin de soins primaires pour poser des questions de façon informelle, par le biais d’une consultation formelle limitée dans le temps à un arrangement de gestion partagée en cours. Dans certaines maladies limitant la vie graves, le spécialiste peut prendre la responsabilité pour les soins principale. La collaboration entre un PCMH et voisin spécialiste peut être facilitée par un accord de coordination des soins qui spécifie le contenu d’un dossier de transition des patients, définit les attentes de partage de l’information, définit la responsabilité et qui pratique fait quoi soin des tâches, et clarifie les processus de transition pour l’hospitalisation et discharge.22

Attention aux transitions vers et depuis l’ER ou un hôpital peut améliorer les soins pour les patients qui souffrent d’exacerbations émergentes de la MPOC. Fourniture d’informations de soins primaires à l’urgence ou à l’hôpital et le partage au sein des lieux d’hospitalisation correcte information peut éviter un interrogatoire redondant de patients ou carence importante problems.32 de santé à son tour, les hôpitaux et les RÉ devrait alerter les médecins de soins primaires lorsque les patients souffrant de maladies chroniques connues conditions respiratoires admitted.32 Un programme de 18 mois de soins primaires guidée pour les patients âgés multimorbid dirigés par nurses63 enregistré spécialement formé réalisé d’importantes améliorations dans la coordination des soins en faisant l’infirmier responsable des arrangements de transition des soins guidés. Hospitalisation pour une exacerbation peut être l’occasion de commencer l’entretien traitement10 des lignes directrices adaptées, 64 Inversement, parfois une hospitalisation peut interrompre un traitement de maintenance existant pour la MPOC. bilan comparatif des médicaments avec soin, et de préserver ou de reprendre les schémas de manière appropriée, il est important lorsque les patients entrent et sortent de la méthodologie hospital.32 de PCMH peut améliorer les soins primaires suivi après une visite à l’urgence liée MPOC ou séjour à l’hôpital, ce qui peut améliorer les résultats de postexacerbation pour les patients. Un projet de démonstration PCMH a considérablement amélioré la proportion de patients qui ont reçu des communications de suivi de leur médecin de soins primaires dans les 3 jours après un soin après le congé intégré ER visit.36 après l’hospitalisation pour une exacerbation, consistant en un plan individualisé partagé avec l’équipe de soins primaires et la fourniture d’un soutien aux patients de téléphone à partir d’une infirmière gestionnaire de cas, les patients améliorés&# X02019; la reconnaissance et l’auto-soin des exacerbations et de leur observance du traitement et de l’inhalateur technique.65

Conclusion

La littérature récente indique que la MPOC programmes de soins chroniques mettant en oeuvre deux ou plusieurs composants de la CCM originale réduisent efficacement ER et de l’utilisation en milieu hospitalier. la planification de l’accès aux soins primaires avancée et soutien à l’autogestion robuste étaient les composantes du CCM montrant la plupart des preuves pour le bénéfice de la MPOC selon une multidisciplinaire de soins de l’équipe collaboratif 2007 review.23 systématique sera mis en œuvre différemment dans les pratiques de différentes tailles et des ensembles de compétences; chaque pratique de soins primaires peut concevoir un workflow équipe de soins de MPOC qui met en œuvre des tâches essentielles de la conscience du risque, le diagnostic, le traitement spirométriques fondée sur les recommandations et de réadaptation, et les patients qui équipent pour l’auto-gestion. Soins chroniques pour la MPOC doit aller au-delà de la pratique des soins primaires aux patients&# X02019; vit dans la communauté d’une part, et dans les pratiques&# X02019; liens avec spécialité, ER, et les soins aux patients hospitalisés de l’autre. La continuité et la communication dans les transitions de soins sont essentiels, en particulier lorsque les patients sont traités pour des exacerbations de l’hôpital ou ER, pour maintenir les régimes de soins continus et de répondre à l’évolution des patients&# X02019; respiratoire et le pronostic physique. pratiques de soins primaires qui dépensent l’effort pour transformer leur approche de maladies chroniques, y compris la MPOC, en utilisant CCM et concepts PCMH, de réduire les charges d’utilisation et séquelles physiques / psychosocial plus efficace que l’approche réactive de soins primaires par défaut. Centrés sur le patient les soins chroniques pour la MPOC promet d’améliorer la qualité de vie liée à la santé pour les patients.

Remerciements

Cet article de synthèse a été élaboré à partir des présentations et des discussions sur les Surmonter les obstacles à l’identification et la gestion MPOC réunion du groupe de travail à New York, NY, le 22 Mars&# X02013; 23, 2009. Cette réunion, l’auteur&# X02019; la participation de, et la préparation du manuscrit ont été soutenus par Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals Inc (BIPI) et Pfizer. Rédaction et assistance éditoriale a été fournie par Kim Coleman Healy de Envision Scientific Solutions, qui a été contracté par BIPI pour ces services. L’auteur répond à des critères d’auteur tel que recommandé par le Comité international des rédacteurs de revues médicales, était entièrement responsable de tous les contenus et éditoriales décisions, et a participé à toutes les étapes du développement examen de l’article. L’auteur n’a reçu aucune compensation pour le développement manuscrit. Cet article reflète les concepts de l’auteur et est sa seule responsabilité. Il n’a pas été examiné par BIPI et Pfizer, sauf pour assurer l’exactitude médicale et de sécurité.

Notes

Dr Fromer est le directeur médical exécutif du Forum Practice Group et est membre du conseil d’Transformé; il a reçu des honoraires pour les haut-parleurs&# X02019; la participation du bureau de Boehringer-Ingelheim et Pfizer.

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Articles du Journal international de la maladie pulmonaire obstructive chronique sont offerts à titre gracieux de Dove Press

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