Médecine pour angioedème, la médecine pour angioedème.

Médecine pour angioedème, la médecine pour angioedème.

Angioedema Héréditaire: Un examen clinique pour le médecin général

Adresse de correspondance:

Département d’immunologie

PO Box 1297, Dublin 9

Informations à fournir. L’auteur a reçu des subventions de voyage de Allergy Therapeutics, Royaume-Uni; honoraires de conférences de GSK Royaume-Uni; et des honoraires de ViroPharma Incorporated pour l’auteur de cet article.

angioedème récurrente a été décrite par Quincke (Quincke 1882) et la forme héréditaire par Osler six ans plus tard (Osler 1888). Ce fut seulement en 1963 que la base immunochimique héréditaire “angioneurotique” oedème a été délimité par Donaldson et Evans (1963). Bien que le stress mental est un facteur précipitant connu, le terme angioneurotique est plus utilisé, et la nomenclature acceptée de ce groupe de troubles est angio-œdème héréditaire (AOH).

AOH est maintenant reconnu comme un groupe hétérogène de troubles de la cascade de la bradykinine formation et de la perméabilité vasculaire. Les formes classiques et les plus courantes de l’AOH, le type I et de type II, impliquent des mutations du gène inhibiteur de C1 (C1INH ) (Gößwein et al 2008; Zuraw et Herschbach 2000). Plus récemment, des mutations dans d’autres gènes dans la voie de la bradykinine ont été décrits impliquant le facteur XII (type III), l’enzyme de conversion de l’angiotensine et l’aminopeptidase P (Binkley, 2010). Œdème de Quincke peut également être acquise, mais cette forme d’œdème de Quincke récurrente a été examiné ailleurs (Zingale et al 2006; Cicardi et Zanichellli 2010) et ne sont pas inclus dans cette revue.

AOH est une maladie rare mais potentiellement la vie en danger hérité avec une prévalence estimée de 1 à 50 000 habitants (Bowen et al 2010). Dans un sondage en ligne de 313 personnes AOH en États-Unis, Allemagne, Royaume-Uni, la France et les Pays-Bas, le délai moyen pour établir un diagnostic était de 8,3 ans et nécessaire des visites à 4.4 spécialistes. Soixante-cinq pour cent des patients ont été diagnostiqués à tort, et environ 20% avaient une chirurgie inutile, y compris laparotomie d’urgence. Le mauvais diagnostic le plus fréquent était l’allergie chez 38% des participants au sondage (Lunn et al 2010). Bien qu’il puisse y avoir un biais de sélection dans les participants de l’enquête, il est évident qu’il ya un manque de prise de conscience de l’AOH avec pour conséquence un retard de diagnostic / diagnostic erroné et un traitement inutile et / ou la chirurgie. Il y a eu des progrès dans la compréhension et la gestion de l’AOH au cours des dernières années. Cette revue discute le syndrome clinique, base génétique (type I, II et III), et la gestion actuelle de l’AOH en mettant l’accent sur les aspects de l’AOH qui peuvent être d’un intérêt particulier pour les médecins généralistes et les praticiens.

La caractéristique de l’AOH est angioedème récurrente. Les symptômes et les signes d’AOH sont dictées par le site (s) d’angioedème. Les sites communs touchés sont la peau, le tube digestif et des voies respiratoires supérieures. angioedème cutanées et des symptômes abdominaux se produisent dans 97% des épisodes (Bork et al 2006a). La fréquence et la gravité de ces attaques varient considérablement, et la gravité de la maladie ne semble pas être en corrélation avec les niveaux C1-INH.

Les symptômes apparaissent habituellement dans l’enfance ou l’adolescence, mais peuvent se manifester à l’âge adulte. Bork et ses collègues (2006a) ont mené une analyse rétrospective de 221 patients diabétiques de type I et II AOH qui ont connu des épisodes de 131,110 angioedème. Parmi les patients-années 8443 décrites, 5736 étaient symptomatiques. L’âge moyen d’apparition des symptômes dans cette étude était de 11,2 ans (extrêmes 1-40 ans) (Bork et al 2006a). Le déficit en C1-INH était asymptomatique chez 5 adultes (âgés de 21 ans, 37, 39, 41 et 61 ans). L’apparition précoce des symptômes et le sexe féminin ont été associés à un cours plus grave de la maladie (Bork et al 2006a). La gravité de la maladie peut varier dans les membres concernés de la même famille.

De nombreux patients ont des symptômes prodromiques avant l’apparition d’œdème de Quincke, et ces symptômes incluent la fatigue, des myalgies, des arthralgies et des éruptions cutanées érythémateuses non prurigineuse tels que l’érythème marginé (Figure 1 ) (Agostini et al, 2004).

Figure 1. Erythème marginé, une érythémateuse non prurigineuse éruption plate de forme irrégulière avec compensation centrale. éruptions cutanées érythémateuses font partie du prodrome, qui peut se développer avant ou se produire en même temps que les attaques de angioedème. Ce patient montre aussi érythème du cou environnant.

Les exacerbations peuvent être déclenchées par une infection, un traumatisme, les menstruations, le stress, les contraceptifs oraux, et les inhibiteurs de l’ECA, mais souvent un facteur déclenchant ne peuvent pas être identifiés (Bowen et al 2010).

angioedème cutanée implique le derme plus profondes et les tissus sous-cutanés. Le gonflement est diffus et mal défini et non enflammée. Les sites communs sont les extrémités, le visage et les organes génitaux externes, mais toutes les parties de l’anatomie peuvent être affectées. Gonflements du visage et des extrémités peuvent être défigurante et la désactivation (Figure 2 ), Ce qui provoque le stress et l’absentéisme scolaire ou au travail. Dans les organes viscéraux tubulaires, l’œdème de Quincke peut être muqueux ou transmurale.

Figure 2. Œdème de Quincke (de quelques jours’ durée) des lèvres et d’une partie inférieure du visage. Remarque perte de sillon naso-génien.

fluide libre peut être détecté dans les cavités séreuses (Figure 3 ) Et, si sévère, détectable sous forme d’ascites ou une effusion pleurale.

Figure 3. A 30 ans, femme de type I angio-œdème héréditaire (AOH) présenté avec une douleur abdominale aiguë, vomissements, défense abdominale généralisée, et de tendresse. L’amylase sérique a été grossièrement élevée à 2445 UI / L. L’échographie abdominale indique fluide libre (A) et les calculs biliaires (B). Le diagnostic de la pancréatite aiguë et lithiase biliaire est confirmée. fluide libre dans les cavités séreuses est connu pour se produire dans des attaques d’AOH.

angioedème gastro-intestinale récurrente se développe dans plus de 90% des patients (Bork et al 2006a). Les premiers symptômes peuvent être non spécifiques, tels que les coliques, la distension, et des nausées, conduisant éventuellement à des vomissements et la diarrhée (Bork et al 2006b). angioedème abdominale établie nécessite souvent la présence dans le service des urgences ou une hospitalisation. La présentation peut ressembler à celle d’un abdomen aigu et est souvent mal diagnostiqué, conduisant à un traitement inutile ou la chirurgie (Lunn et al 2010). urgences Cependant, médicales et chirurgicales telles que l’appendicite (Figure 4 ), Pancréatite et cholelithiasis (Figure 3 ) Peut se produire chez les patients atteints d’AOH indépendamment ou en même temps et il est important que ces conditions soient pris en compte dans le diagnostic différentiel.

Figure 4. A 48-year-old man de type I AOH présenté avec des douleurs abdominales, des vomissements, de la fièvre, et de rebond tendresse en particulier dans la fosse iliaque droite. Une échographie abdominale montre œdème de la muqueuse de l’intestin grêle et de pièces d’empilement aspect (A), mais pas de liquide libre. Abdominal CT montre les changements inflammatoires dans l’annexe (flèche longue) et caecum (flèche courte) (B). annexe gangreneuse est vu à laparotomie (C).

L’échographie de l’abdomen AOH montre souvent œdème de la muqueuse et / ou un épaississement de la paroi de l’intestin (Figure 4 ), Et le liquide libre (Figure 3 ) Ou même ascite.

Serrage de la gorge, dysphonie, dysphagie, et la difficulté à avaler la salive suggèrent angioedème laryngé. Environ un tiers des cas d’angioedème du visage étendre à un œdème laryngé (Bork et al 2006a). Environ la moitié des patients atteints d’AOH connaîtra une attaque laryngée à un moment donné dans leur évolution de la maladie (Bork et al 2006a). Si angioedème laryngé est traitée, le taux d’asphyxie de mortalité peut être aussi élevée que 40% (Bork et al 2000a).

symptômes des voies urogénitales et des maux de tête peuvent se développer lors d’une crise d’AOH, mais sont moins fréquentes (Bork et al 2006a).

AOH a un impact significatif sur la qualité liée à la santé de la vie, la productivité du travail, et le bien-être psychologique et social. Un sondage sur le Web de 457 patients souffrant d’AOH aux Etats-Unis a révélé que 40,5% estimaient que leur maladie les a empêchés de progresser à l’école, et 57,5% ont estimé que la maladie a affecté leur avancement de carrière (Lumry et al 2010). patients atteints d’AOH étaient également plus susceptibles de présenter des symptômes dépressifs que la population générale, avec la symptomatologie dépressive augmentant avec la gravité des attaques. Dans cette étude, les patients AOH étaient également plus susceptibles de prendre des médicaments psychotropes. AOH a également un impact significatif sur la productivité du travail, avec les travailleurs manquants une moyenne de 3,3 jours de travail et les étudiants disparus en moyenne 1,9 jours d’école en raison de leur plus récente crise d’AOH (Lumry et al 2010).

Le terme AOH se réfère principalement à des troubles dus à autosomique mutations dominantes dans le gène C1-INH, situé sur le chromosome 11q11-q13, qui conduisent à une diminution fonctionnelle C1-INH. Deux types immunochimiques de déficience héréditaire en C1-INH ont été décrits (Tableau 1 ). De type I, qui représente 80% à 85% des cas (Nzeako et al, 2001), est caractérisée par une diminution du niveau de C1-INH. Type Haell, comprenant environ 15% des cas AOH, se caractérise par des taux normaux ou élevés d’une protéine altérée fonctionnellement C1-INH qui ne peuvent pas former des complexes avec les proteases cibles (Gompels et al, 2005). Il n’y a pas de corrélations génotype-phénotype connus. Les symptômes sont identiques dans ces 2 types d’AOH, tout comme l’approche de traitement. Dans environ 25% des cas il n’y a pas d’antécédents familiaux de AOH et ces cas sont pensés pour être le résultat de mutations de novo spontanées (Bowen et al 2010).

Tableau 1. Types d’angio-œdème héréditaire (AOH).

Un troisième type d’angioedème héréditaire (type III AOH), d’abord décrit par Bork et al (2000b), représente environ 1% des cas d’AOH et est associée au niveau C1-INH normale et la fonction (Tableau 1 ). Les symptômes sont similaires à ceux des types d’AOH I et II (Bork et al, 2007). AOH avec fonction C1-INH normale a été pensé pour se produire exclusivement chez les femmes, même si elle a depuis été signalé chez les hommes aussi bien (Martin et al 2007). Dans certains cas, le type III AOH résulte de mutations dominantes autosomiques dans le gène du facteur XII (ce type III AOH variante est désignée AHE-FXII), qui est situé sur le chromosome 5q33-qter. AOH-FXII semble être dépendant de l’oestrogène, avec des oestrogènes dans les contraceptifs oraux et le traitement hormonal substitutif et grossesse exacerbant attaques (Bork et al 2010). Il existe d’autres formes de AOH de type III où la base génétique n’a pas été identifié.

Pathogenesis of Angioedema dans AOH

Les éléments clés de la pathogenèse de l’œdème dans l’AOH sont facteur XII (facteur Hageman), prékallikréine, kallicréine, kininogène de haut poids moléculaire (HK), la bradykinine, et C1-INH. Facteur XII, sur la liaison à une surface d’ouverture, autoactivates pour former le facteur XIIa. Dans la circulation, prékallikréine est lié de façon non covalente à HK. Le facteur XIIa agit sur Prékallikréine convertir en kallicréine (et permet également d’activer le facteur XI, XIa, impliquant la voie intrinsèque de la coagulation). Kallikréine active le facteur XII à XIIa et XIIf (qui est nonbound) plus efficacement que les surfaces d’amorçage. Le facteur XIIf dépourvu de la région de liaison du facteur XII de surface et est seulement capable d’activer prékallikréine dans des sites à l’extérieur de la surface d’initiation; il active également la sous-unité C1r du composant du complément C1 (Kaplan et Joseph 2010). Kallicréine clive HK pour former le nonapeptide bradykinine vasoactif puissant, ce qui entraîne une augmentation de la perméabilité vasculaire, la vasodilatation et contraction des muscles lisses (Figure 5 ). Les éléments de preuve suggérant que la bradykinine est le médiateur d’angioedème en AOH comprend la présence de la kallicréine dans les fluides thermoformées induits chez les patients atteints d’AOH, une diminution de la prékallikréine et les niveaux HK pendant exacerbations AOH, et une augmentation des taux de bradykinine locaux et circulant dans l’AOH aiguë (Kaplan et Joseph 2010) .

C1-INH inhibe l’auto-activation du facteur XII et la formation de XIIf de XIIa, conversion de prékallikréine à kallicréine, le clivage de HK et en outre l’activation de FXII par kallicréine, et l’activation de C4 et C2 par C1 activé. C1-INH, par conséquent, agit sur plusieurs étapes de la cascade de la bradykinine de formage et sa carence entraîne une augmentation de la formation de la bradykinine et de la perméabilité vasculaire accrue résultant et angio-œdème. Une meilleure compréhension de cette cascade a conduit au développement de plusieurs médicaments pour traiter l’AOH, y compris les concentrés C1-INH (comme thérapie de remplacement), icatibant (B2 antagoniste des récepteurs de la bradykinine) et ecallantide (un inhibiteur de la kallicréine) (Figure 5 ).

AOH devrait être confirmé ou exclu chez les personnes qui souffrent d’angioedème récurrente (sans éruptions cutanées prurigineuses ou urticaire), des douleurs abdominales récurrentes chroniques, laryngé gonflement et / ou des antécédents familiaux de angioedème. L’enquête devrait commencer avec le sérum C1-INH et de mesure C4 (Figure 6 ).

Figure 6. simplifié algorithme de diagnostic pour angio-œdème héréditaire (AOH). Adapté de Bowen et al (2010).

Si les deux niveaux sont diminués, les résultats sont compatibles avec le type I AOH, à condition angioedème acquise (AAE) on ne soupçonne pas. Si AAE doit être exclu, doivent être demandés C1q le sérum et l’électrophorèse du sérum. Si C1q est diminuée, le diagnostic est compatible avec les AAE. C1q est diminué dans 70% des cas, mais AAE est normal dans AOH (Cicardi et al 2010). La présence d’une paraprotéine suggère AAE associée à une maladie lymphoproliférative. Un C1-INH normal ou légèrement élevé n’exclut pas AOH. Dans une telle situation, le niveau fonctionnel du C1-INH doit être déterminée. Comme il est un test de la fonction enzymatique C1-INH, l’échantillon doit une manipulation minutieuse afin de minimiser l’introduction de laboratoire artefact. Un niveau fonctionnel C1-INH a diminué avec le niveau immunochimique C1-INH normale ou élevée et une faible C4 est compatible avec le type II AOH. Si C4 et C1-INH niveau et la fonction sont normales, les types d’AOH I et II peuvent être exclus, mais le type III AOH reste une possibilité. C4 est presque toujours diminué dans les attaques de type I et II AOH, mais peut être normale chez 2% des patients asymptomatiques (Bowen et al 2008). Pour éviter les problèmes de dosage de la variabilité, il est prudent de répéter fonctionnelle C1-INH teste plusieurs mois plus tard ou au cours d’un épisode aigu, en particulier si C4 est normal, mais il y a encore suspicion clinique de AOH de type I ou II. Il est important de répéter des tests lorsque des résultats anormaux sont obtenus chez les jeunes enfants, en particulier les nourrissons. L’algorithme de consensus 2010 International pour le diagnostic, le traitement et la gestion des angio-œdème héréditaire ne recommande pas le dépistage génétique pour confirmer le diagnostic d’AOH (Bowen et al 2010). Il existe à l’heure actuelle test de laboratoire ne bien validé et robuste (s) pour le diagnostic de type III AOH. Le diagnostic est un processus d’exclusion types I et II AOH, angioedème de drogue associée, et angioedème idiopathique.

Le traitement de l’AOH et Soins de longue durée

Une fois que le diagnostic de l’AOH est faite et confirmée, le patient doit être conseillé et un plan de soins élaboré. Le patient doit être informé des médicaments disponibles pour le traitement aigu et prophylactique de l’AOH. discussion en connaissance des situations et des médicaments qui peuvent précipiter une exacerbation de angioedème sera bénéfique. L’individu doit être fourni avec la littérature à propos de AOH et de soutien / organisations de défense des patients et informé de l’importance des suivis réguliers, ce qui devrait se produire au moins deux fois par an, et en tant que de besoin. Le spécialiste sera souvent fournir une lettre pour le patient des informations pertinentes au sujet de son / sa condition, le traitement, et les coordonnées en cas d’urgence. Il est utile d’organiser avec le patient’s urgences de l’hôpital locale un plan de soins pour traiter les situations d’urgence AOH. Le patient est également encouragé à enregistrer avec une organisation comme Medic Alert. La grossesse doit être géré conjointement avec l’unité d’obstétrique. Le patient doit être conscient du risque accru de maladies auto-immunes (Brickman et al, 1986). Parce que de nombreux patients atteints d’AOH nécessiteront un traitement avec du sang ou des produits dérivés du plasma, des évaluations de laboratoire de référence doivent être effectuées au moment du diagnostic, y compris la numération globulaire complète; des tests de la fonction hépatique; Virologie y compris l’hépatite B et de l’état C; et des autoanticorps. (Bowen et al 2010). Ces tests peuvent être répétés chaque année et quand indiqué. Si l’individu est l’hépatite B négatif, il est informé qu’il / elle être immunisé. L’hépatite B statut d’anticorps doit être vérifié tous les 5 ans et une dose de rappel organisé si nécessaire. Le document de consensus recommande une analyse du profil lipidique et le foie ultrasons (Bowen et al 2010) pour les patients qui seront traités avec des androgènes atténués. le foie et la rate abdominale échographie doivent être effectuées avant le traitement androgénique à long terme est démarré et répété lorsqu’il est indiqué.

Le traitement de l’AOH implique 3 composantes: la gestion des crises aiguës, la prophylaxie à court terme avant des procédures médicales ou chirurgicales qui sont susceptibles de déclencher une attaque, et la prophylaxie de routine pour prévenir les attaques d’AOH à long terme. Comme on le verra, le médiateur primaire de gonflement et d’autres symptômes associés à AOH est bradykinine. traitements aigus et prophylactiques actuels pour AOH donc pour but d’empêcher la production ou l’activité de la bradykinine, soit par le remplacement ou l’augmentation des niveaux de fonctionnement de C1-INH; en empêchant la bradykinine de se lier à son récepteur cible; ou en inhibant directement kallkrein, l’enzyme responsable de cliver HK pour former bradykinine (Figure 5 ). Tableau 2 énumère les options disponibles pour le traitement aigu et prophylactique de l’AOH.

Tableau 2. Les options thérapeutiques pour le traitement aigu et prophylactique des crises d’AOH. *

Produit sous licence mais aucune licence spécifique pour une utilisation aiguë ou prophylactique

Les crises aiguës d’AOH, qui peuvent être pénibles, la désactivation et / ou la vie en danger, doivent être traités le plus tôt possible après l’apparition des symptômes ou rapportés par le patient (Bowen et al 2010; Cicardi et al 2012). Des études ont montré l’efficacité du traitement est plus grande lorsque les attaques sont traités dans les 2 heures suivant l’apparition par rapport au traitement initié gt; 2 heures après l’attaque survenue (Bork et al 2005). Un traitement spécifique est recommandé pour tous les AOH attaque quel que soit le site affecté (Cicardi et al 2012).

Agents disponibles pour le traitement aigu de l’AOH comprennent dérivé du plasma, pasteurisé C1-INH (PDC1-INH); dérivé du plasma, pasteurisé, nanofiltré concentré de C1-INH (nfC1-INH); humain concentré de C1-INH recombinant (rhC1-INH); icatibant, un antagoniste du récepteur B2 de la bradykinine; et ecallantide, un inhibiteur de la kallicréine plasmatique. Certains centres spécialisés ont des programmes qui permettent aux patients d’auto-administrer C1-INH ou icatibant en dehors du milieu hospitalier. L’auto-administration a le potentiel de réduire le temps entre l’apparition et le traitement de symptômes et de provoquer la résolution précoce des symptômes.

C1-INH thérapie de dérivés du plasma

Un dérivé du plasma, pasteurisé concentré de C1-INH (commercialisé en tant que Berinert ®. CSL Behring) a été utilisé en Allemagne depuis 1979 et est maintenant autorisé dans toute l’Union européenne et est approuvé pour le traitement de toutes les attaques aiguës d’AOH à une dose de 20 U / kg de poids corporel par perfusion IV. Un autre concentré de C1-INH dérivé du plasma d’abord disponible aux Pays-Bas et maintenant dans d’autres pays européens est Cetor ®. fabriqué par Sanquin. La dose recommandée pour ce produit est de 1000 U par perfusion IV.

A, nanofiltré produit C1-INH pasteurisé (commercialisé sous Cinryze ®. ViroPharma Incorporated) a récemment été approuvé par l’Agence européenne des médicaments (EMA) pour le traitement aigu et preprocedural et la prophylaxie de routine chez les patients atteints d’AOH. Ce produit est déjà approuvé aux Etats-Unis pour la prophylaxie contre les attaques d’AOH. La dose pour le traitement des crises aiguës est de 1000 unités par perfusion intraveineuse. Une deuxième dose peut être administrée si le patient n’a pas répondu de manière adéquate après 60 minutes.

concentrés C1-INH dérivés du plasma sont efficaces, bien tolérés, et en toute sécurité, et aucune transmission virale n’a été signalé à ce jour. Ces préparations sont également sans danger à utiliser pendant la grossesse (Bowen et al 2010). Les effets indésirables rapportés sont des maux de tête, éruption cutanée, et, rarement, des réactions d’hypersensibilité. Les patients peuvent avoir une alimentation (1000-2000 U) de C1-INH à la maison pour administrer eux-mêmes ou de prendre le service des urgences locales pour traiter les épisodes aigus d’AOH.

C1-INH recombinant concentré

Conestat alfa ou humaine recombinante C1-INH (commercialisés comme Ruconest ® ou Rhucin ® par Pharming) est approuvé par l’EMA pour le traitement des crises d’AOH aiguës chez les adultes. La dose est de 50 U / kg de poids corporel par injection intraveineuse pour les adultes pesant lt; 84 kg. Pour ceux qui pèsent ge; 84 kg, la dose est de 4200 U par injection IV. Les effets indésirables rapportés sont des maux de tête et des vertiges (Zuraw et al 2010). Le produit de C1-INH recombinant est produit à partir du gène C1-INH humain clone et exprimé dans les glandes mammaires de lapines transgéniques. Bien que le risque de réactions d’hypersensibilité est petite, il est important de veiller à ce que les patients ne disposent pas d’allergie de lapin avant de commencer la thérapie (Zuraw et al 2010).

Icatibant (Firazyr ®. Shire) est un puissant antagoniste compétitif, spécifique et sélectif du récepteur B2 de la bradykinine. Il est non synthétique–dérivé du plasma décapeptide une structure similaire à la bradykinine, mais est résistant à un clivage enzymatique (Reshef, 2008). Icatibant est approuvé par l’EMA pour le traitement des crises aiguës d’AOH chez les adultes et peut être auto-administré après la formation d’un professionnel de la santé. La dose adulte est de 30 mg, qui est administré par voie sous cutanée. réactions au site d’injection locales sont fréquemment signalés. Icatibant peut être efficace dans le type III AOH (Bouillet et al 2009), mais il n’a pas été autorisé pour le traitement de cette condition. Icatibant n’a pas été autorisé pour une utilisation chez les enfants et pas de données sur son efficacité et son innocuité chez les femmes enceintes ont été rapportés.

Ecallantide (Kalbitor ®. Dyax Corp.) est une protéine de 60 acides aminés recombinante produite par la levure Pichia pastoris et est un puissant inhibiteur de la kallicréine plasmatique. Il n’a pas été autorisé dans l’Union européenne, mais est approuvé aux États-Unis pour le traitement des crises aiguës à un endroit quelconque chez les patients ge, 16 ans. Ecallantide est administré sous forme d’injection sous-cutanée. Ecallantide est associée à un risque de réactions d’hypersensibilité, il doit être administré par un professionnel de la santé. Il n’y a eu aucun rapport de son utilisation chez les femmes enceintes.

Le plasma frais congelé

Il y a peu d’indications pour l’utilisation du plasma frais congelé (PFC), compte tenu de la disponibilité des médicaments plus spécifiques à certaines maladies telles que la thérapie C1-INH. FFP est le premier traitement aigu efficace pour AOH (Pickering 1969) et a été le seul traitement définitif jusqu’à ce que la génération actuelle de médicaments a été développé.

Dans le cas improbable où C1-I NH concentré, icatibant et ecallantide ne sont pas disponibles, ou AHAT solvant / détergent traité FFP peut être utilisé efficacement pour la prophylaxie aiguë et à court terme (Prematta et al, 2007). La posologie est de 2 à 3 unités (volume total = 400 à 500 ml), ce qui peut être perfusée rapidement. Il y a eu des préoccupations que le traitement peut aggraver AHAT crises d’AOH, mais cela n’a pas été observé par Prematta et al dans leur étude ou l’auteur’expérience s. Cependant, l’auteur a noté des réactions transfusionnelles comme rarement lors de l’utilisation FFP à traiter les attaques de angioedème.

Il y a des préoccupations légitimes au sujet de la sécurité des AHAT et d’autres produits sanguins. fractionnement de produits sanguins utilisent actuellement le plasma obtenu par aphérèse d’un panel soigneusement sélectionné des donateurs qui ont été viralement projeté. Le pool de plasma est PCR testé pour l’hépatite A, B et C; HIV; et parvovirus B19. produits sanguins préparés sont mis en quarantaine pendant quelques mois avant d’être libéré pour une utilisation générale. Néanmoins, leur sécurité virale ne peut pas être garantie et il n’y a actuellement pas de tests pour variante de la maladie de Creutzfeldt-Jakob.

Le traitement prophylactique peut être nécessaire à court terme pour prévenir les attaques d’AOH au cours des procédures médicales / chirurgicales ou des événements stressants ou comme traitement de routine pour le contrôle à long terme des crises d’AOH. Médicaux, dentaires et des interventions chirurgicales, en particulier ceux qui impliquent la manipulation des voies aériennes supérieures, peuvent déclencher un œdème potentiellement mortelle, chez les patients atteints d’AOH. Prophylaxie peut ne pas être nécessaire pour des interventions mineures ou des événements qui ne sont pas susceptibles d’induire un œdème de Quincke, à condition qu’un traitement aigu est immédiatement disponible pour une utilisation (Bowen et al 2010). Toutefois, si le médicament aiguë peut ne pas être disponible ou si la procédure est susceptible d’induire une attaque, la prophylaxie avec la thérapie C1-INH est l’option préférée (Bowen et al 2010). Dans le cadre prophylactique à court terme, des études étayent l’efficacité de doses comprises entre 500 et 2000 U pour la plupart des patients et la plupart des procédures (Lumry et al 2011; Rusicke et al, 2010). Le seul produit C1-INH qui est autorisé pour la prophylaxie preprocedural est nfC1-INH, avec une dose recommandée de 1000 U est administré dans les 24 heures suivant une procédure médicale, chirurgicale ou dentaire. Bien que les androgènes atténués, AHAT et antifibrinolytiques ont été utilisés chez les patients que la prophylaxie preprocedural à court terme et sont inclus dans l’algorithme de consensus 2010 International pour le diagnostic, le traitement et la gestion de l’AOH, la pensée actuelle est que ces agents ont peu de rôle dans le réglage prophylactique preprocedural (Bowen et al 2010; Bowen 2011).

la prophylaxie de routine contre les attaques OAH doivent être considérés pour les patients qui souffrent de plus d’un événement grave par mois ou si le traitement aigu est insuffisant ou non disponible (Bowen et al 2010). Toutefois, il convient de noter que le nombre d’événements par an ne signifie pas la gravité de l’événement suivant, ni si le prochain événement sera un œdème laryngé potentiellement mortelle (Bowen et al 2010). Par conséquent, la décision d’engager la prophylaxie de routine doit être faite au cas par cas. Options pour la prophylaxie de routine comprennent les androgènes atténués et C1-INH.

androgènes atténués tels que stanozolol, danazol et oxandrolone sont pensés pour travailler en augmentant la synthèse hépatique de C1-INH (Craig 2008). L’efficacité des androgènes atténués est dose-dépendante et doit être ajustée pour chaque patient, avec l’objectif d’atteindre la dose efficace la plus faible (Bowen et al 2010; Craig 2008). Les doses maximales recommandées pour la prophylaxie à long terme sont de 200 mg / jour pour danazol et 2 mg / jour pour stanozolol. Le dosage peut commencer à des doses plus élevées et être effilé à la dose la plus faible qui fournit un contrôle adéquat. Il est possible d’arrêter les androgènes atténués à des intervalles intermittents de durée variable et redémarrer lorsque les symptômes surviennent AOH. Danazol est plus largement disponible que stanozolol en Europe. Plusieurs études ont montré danazol et stanozolol très efficace, ce qui réduit la fréquence des attaques OAH sensiblement et le rendu de nombreux patients sans symptômes (Gelfand et al 1976; Cicardi et al 1991; Bork et al 2008; Sloane et al 2007). Cependant, certaines études ont suggéré que l’efficacité à long terme des androgènes atténués peut diminuer avec le temps (Füst et al 2011; Varga et al 2009).

androgénique thérapie Atténuée est associée à de nombreux effets secondaires dose-dépendants, y compris le gain de poids, la virilisation, des douleurs musculaires et des crampes, des maux de tête, la dépression, la fatigue, les effets secondaires gastro-intestinaux. irrégularités menstruelles, et les effets secondaires hépatiques (Gompels et al 2005; Craig 2008). De tels effets secondaires conduisent souvent les patients d’interrompre le traitement (Bork et al 2008). Les patientes qui sont susceptibles d’avoir des crises d’AOH plus fréquentes et plus sévères et, par conséquent, plus susceptibles d’exiger la prophylaxie, peuvent être particulièrement sensibles aux effets secondaires de la virilisation des androgènes atténués. Les patients devraient être conseillés sur les effets secondaires potentiels de la thérapie d’androgène atténué.

androgènes atténués ne doivent pas être utilisés chez les enfants et sont contre-indiqués lorsque la grossesse est planifiée et pendant la grossesse et l’allaitement. Le document international de consensus 2010 conseille des tests de la fonction hépatique sont effectuées tous les 6 mois avec un profil lipidique, numération formule sanguine complète et une analyse d’urine (Bowen et al 2010).

Thérapie pasteurisée, nanofiltré C1-INH

Le produit nfC1-INH a été récemment approuvé par l’EMA pour la prévention de routine dans les patients adultes et adolescents avec des attaques graves et récurrentes qui sont intolérants ou insuffisamment protégés par des traitements oraux, ou les patients qui sont mal gérés avec le traitement aigu répété. Aux États-Unis, le produit est approuvé pour la prophylaxie de routine. Pour la prévention de routine des crises d’AOH, la dose recommandée de nfC1-INH est 1000 U administrée toutes les 3 à 4 jours. Les patients peuvent être fournis avec 1000-2000 U C1-INH concentré pour garder à la maison où ils peuvent prendre des hôpitaux à proximité pour l’administration si elles ne sont pas capables d’auto-administration à la maison.

L’acide tranexamique et epsilon-aminocaproïque (EACA) sont parfois utilisés comme prophylaxie à long terme en particulier chez les enfants prépubères, mais sont moins efficaces que les androgènes atténués (Bowen et al 2010). L’acide tranexamique est plus efficace que EACA. La dose totale de départ de l’acide tranexamique est de 20-50 mg / kg / jour, répartis comme 2 ou 3 doses quotidiennes (Bowen et al 2010). effets secondaires gastro-intestinaux tels que la dyspepsie sont communs. Un risque de glaucome a également été rapportée (Bowen et al, 2010).

Considérations pour le médecin général

Compte tenu de la rareté de la maladie, le médecin généraliste ne peut jamais voir un patient avec AOH au cours de son / sa carrière. Néanmoins, une prise de conscience de l’AOH et ses manifestations cliniques peut aider à accélérer le diagnostic et le traitement approprié si un patient ne présente avec des épisodes de gonflement cutané récurrent sans l’urticaire et des épisodes de douleurs abdominales et des vomissements. Bien que les patients atteints d’AOH sont mieux gérées par un allergologue expérimenté / immunologiste, les patients en dehors des grandes villes ou sans accès à un traitement aigu peuvent nécessiter une gestion par un médecin généraliste.

Les médicaments tels que les inhibiteurs de l’ECA sont contre-indiqués chez les patients souffrant d’AOH. ACE est la principale enzyme qui dégrade la bradykinine; inhibition de l’ECA, par conséquent, peut conduire à l’accumulation de bradykinine, ce qui peut aggraver les attaques d’AOH (Kaplan et Greaves 2005). Estrogen induit également des attaques d’AOH; les contraceptifs oraux et le traitement hormonal substitutif contenant de l’œstrogène conduisent souvent à l’aggravation des attaques. Les femmes nécessitant des contraceptifs oraux doivent être prescrits formulations de progestatif seul, et doit être évitée la thérapie de remplacement d’hormones contenant des œstrogènes chez les femmes ménopausées (Bowen et al 2010).

patients atteints d’AOH sont susceptibles de recevoir des produits dérivés du plasma, y ​​compris C1-INH. Les médecins doivent veiller à ce que ces patients ont été vaccinés contre les agents pathogènes transmissibles par le sang telles que l’hépatite B (Bowen et al 2010).

Il convient de noter que les unités désignées de C1 estérase dans des préparations de C1-INH du plasma et des dérivés recombinants ne sont pas comparables. Ces préparations sont également de différentes tailles de flacons. La dose nécessaire pour le traitement est calculée sur la base d’unités par kilogramme de poids corporel. Bien que dans la pratique, il devrait être possible d’utiliser ces produits en arrondissant la dose dans le flacon entier le plus proche, les cliniciens doivent consulter l’étiquetage des produits pour déterminer les doses appropriées.

Le stress psychologique est également connu pour être un élément déclencheur des crises d’AOH. Les patients peuvent bénéficier de conseils pour gérer et réduire le stress psychologique.

Dans 75% des cas, l’AOH est héritée dans un modèle autosomique dominante. Les membres des familles des patients doivent subir des tests, même si elles ne sont pas encore présenté des symptômes. Dans une étude de 457 patients atteints d’AOH aux Etats-Unis, seulement environ la moitié des patients’ les membres de la famille immédiate et environ un quart des membres de la famille élargie ont été testés pour AOH (Lunn et al 2010).

Enfin, les médecins généralistes doivent être conscients que le traumatisme même mineur (par exemple, traction musculaire) et manipulations mineures (par exemple, l’extraction de la dent) peuvent déclencher des crises d’AOH chez certains patients. Les patients doivent être informés du risque élevé de crises d’AOH au cours de procédures médicales et chirurgicales mineures et majeures, et les médecins doivent veiller à ce que la prophylaxie à court terme contre les attaques d’AOH est instituée si cela est jugé nécessaire. patients atteints d’AOH peuvent également être plus à risque de développer des troubles auto-immunes et exigent à long terme de suivi.

AOH est une maladie rare mais potentiellement mortelle héréditaire qui a un impact significatif sur la qualité de vie et la productivité des personnes touchées. La présentation clinique très variable d’AOH peut entraîner des retards importants dans le diagnostic, laissant de nombreux patients non traités. Le diagnostic peut être effectué en fonction de facteurs cliniques et des patients (par exemple, des épisodes répétés de gonflement cutané et de douleurs abdominales et des vomissements, l’apparition des symptômes à la puberté ou l’âge adulte, les antécédents familiaux de tels épisodes) et confirmé par des évaluations en laboratoire des protéines du complément. Le traitement de l’AOH est idéalement géré par un allergologue expérimenté / immunologiste, mais les médecins généralistes peut avoir besoin de gérer les patients qui n’ont pas accès à des soins spécialisés. En outre, les médecins généralistes doivent être conscients de la non–besoins spécifiques de la maladie de patients atteints d’AOH, y compris les médicaments à éviter, possible besoin d’aide / traitement pour faire face à l’anxiété / dépression, le besoin de prise en charge rapide de certaines infections, et les précautions à prendre en considération avant des procédures médicales, dentaires ou chirurgicaux. Sensibilisation accrue des AOH chez les médecins généralistes peuvent aider à identifier les patients qui peuvent avoir AOH et d’accélérer leur diagnostic et un traitement approprié.

L’auteur tient à remercier Euro RSCG Life Catapult pour le soutien éditorial dans la préparation du manuscrit, qui a été financé par ViroPharma Incorporated.

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* Cetor est pasteurisé estérase inhibiteur de C1 humain dérivé de plasma fabriqué par Sanquin, les Pays-Bas, qui détient l’autorisation de marché, et est disponible aux Pays-Bas et en Belgique, en Finlande, en France et au Luxembourg par la procédure de reconnaissance mutuelle.

Jimmy H.C. Gooi, MD, FRCP

Consultant immunologiste clinique, St James’s University Hospital, Leeds, Royaume-Uni & Beaumont Hospital, Dublin, Irlande

Adresse de correspondance:

Département d’immunologie

PO Box 1297, Dublin 9

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